Equino

Home > Articles > Equinus
Por Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed
Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed

Equino es una condición común del pie y el tobillo que, dependiendo de la definición clínica, se cree que está presente en la mayor parte de la población. También se le reconoce como un contribuyente principal en la patología del pie. En términos simples, el equino es la incapacidad de la articulación del tobillo de realizar la flexión dorsal lo suficiente como para permitir que el centro de masa del cuerpo pase sobre el pie plantígrado. Cualquier restricción de movimientos en la articulación del tobillo, como cuando la tibia se mueve sobre el pie en la fase de apoyo medio, producirá una compensación. Como esta compensación forzada se produce dinámicamente durante la carga completa del peso, los efectos a largo plazo pueden ser perjudiciales.

El equino se cree que es una causa contribuyente a una amplia gama de diagnósticos que incluye fasciitis plantar/síndrome del dolor del talón, tendinopatía aquilea, apofisiitis calcánea, pie plano valgo, pie plano adquirido del adulto/síndrome de disfunción del tendón del tibial posterior (PTTD-por sus siglas en inglés), y patologías del ante-pie, tales como la metatarsalgia, los juanetes, la sesamoiditis y el hallux limitus (limitación del primer dedo). También está fuertemente vinculado con las lesiones y ulceraciones del ante-pie en pacientes diabéticos y con neuropatía avanzada y con los efectos destructivos asociados con la neuropatía de Charcot.

Análisis y Definición de Equino

La prueba de Silfverskiol es el estándar clínico para el equino. El profesional empieza por extender completamente la rodilla. Con la articulación subtalar (AST) en posición neutra, supina el ante-pie, dorsiflexiona el pie, y mide el ángulo de dorsiflexión del tobillo. Luego, flexiona la rodilla a 90 grados y repite la medición.

Si hay menos dorsiflexión cuando la rodilla está extendida, esto indica un equino del gastrocnemio (gemelo) que se tensa al ser tirado cuando la pierna está estirada. Si la dorsiflexión está igualmente limitada con la rodilla flexionada o extendida, esto apunta tanto a un equino del sóleo como a un bloqueo óseo. Para distinguir el tipo de equino, el profesional debe percibir el final del movimiento. Un final de movimiento suave o esponjoso indica una contractura muscular. Un final de movimiento rudo o abrupto ocurre cuando hay un bloqueo óseo, que también puede ser confirmado mediante rayos x.

No hay un patrón universal en cuanto a qué constituye un equino, sino un rango de movimiento que indica movilidad normal o limitada. Tomado de varios estudios, parecería ser que el valor más ampliamente aceptado para la medición estática de la dorsiflexión de la articulación del tobillo es de 10 grados. En un trabajo de DiGiovanni y cols., los pacientes con la mayor limitación de la dorsiflexión del tobillo debida a tensión del gastrocnemio tuvieron aproximadamente el doble de síntomas en las partes anterior y media del pie.1 A pesar del discreto valor, cualquier restricción de movimiento en la articulación del tobillo que inhiba a la parte superior del cuerpo de pasar sobre el pie, resultará en una compensación forzada.


Anatomía

Examinando la anatomía es posible entender cómo el equino puede ser considerado como la causa inicial de una gama tan amplia de patologías del pie. El tríceps sural, conformado por los músculos gastrocnemio y sóleo, es el responsable para la flexión plantar del tobillo. El gastrocnemio se origina en los cóndilos del fémur, cruza la articulación de la rodilla, y se inserta en la parte posterior del calcáneo por debajo de la articulación del tobillo. Como resultado, el gastrocnemio afecta la flexión de ambas articulaciones (rodilla y tobillo). Otros músculos de la parte superior de la pierna y del muslo también cruzan la articulación de la rodilla. El sóleo se origina por debajo de la rodilla, pero éste también se inserta, vía el tendón de Aquiles, en el calcáneo por debajo de la articulación del tobillo. En el pie, la fascia plantar se origina en la parte inferior del calcáneo. Trazando esta serie de orígenes e inserciones, es evidente que cualquier restricción o tirantez en una unión o articulación en la cadena pueden producir tensión en otra. (Figura 1).

Figure 1

Fig. 1: El pie y la pierna se muestran como una serie de articulaciones y miembros interconectados. En este modelo simplificado, una restricción en una posición afecta directamente el movimiento en la otra.
Plantar Fascia = Fascia Plantar, Achilles Tendon = Tendón de Aquiles

  1. 1ª Articulación Metatarso-falángica (AMTF)
  2. Articulación Medio-tarsiana (AMT)
  3. Articulación Subtalar o Subastragalina (AST o ASA)
  4. Articulación de Tobillo
  5. Articulación de Rodilla
  6. Articulación de Cadera

Centro de Gravedad (Masa Corporal)

Figure 2

Fig. 2: Cualquier restricción en el movimiento de la tibia, como el centro de gravedad se mueve sobre el pie, requerirá una compensación. Si la AST prona, desbloqueando la AMT, habrá fuerzas potencialmente dañinas actuando sobre la parte media del pie.

  1. 1ª Articulación Metatarso-falángica (AMTF)
  2. Articulación Medio-tarsiana (AMT)
  3. Articulación Subtalar o Subastragalina (AST o ASA)
  4. Articulación de Tobillo

A menudo se dice que una cadena es solamente tan fuerte como su eslabón más débil. En biomecánica, cuando la extremidad inferior es sometida a la carga de peso repetitiva de la ambulación, la tensión encontrará un lugar en el punto más restringido en esa cadena o secuencia, donde hay la menor adaptación para el movimiento requerido. En un intento de adaptarse a la gravedad y mantener el pie que está soportando el peso en pleno contacto con la superficie de apoyo, el cuerpo puede adoptar varios mecanismos. Estos pueden ser completos, parciales o incompletos. Estas compensaciones son la causa de la perjudicial tensión asociada al equino.

Compensación de la Articulación Medio-tarsiana

En el apoyo medio, si el pie no está plantígrado, la compensación inicial será a partir de la articulación subastragalina (ASA). La AST intenta pronar el pie hacia el piso (abajo). Esto funciona bien cuando hay un desequilibrio en el plano frontal como en el metatarso varo. Sin embargo, el equino es una deformidad en el plano sagital, y la AST un movimiento muy limitado en el plano sagital. Entonces el movimiento del pie depende de la articulación medio-tarsiana (AMT) con consecuencias potencialmente severas. La AMT está conformada por las articulaciones talo-navicular y calcáneo-cuboidea, y ella estabiliza el medio-pie y el ante-pie. Tradicionalmente la AMT se considera que se mueve a lo largo de dos ejes: el eje longitudinal del pie y un eje oblicuo que atraviesa el pie. La posición de la AST es crítica para la AMT. Si la AST está completamente pronada como una respuesta primaria al equino, la alineación del calcáneo y el astrágalo esencialmente, abre la AMT, y ésta puede ser vista entonces más como una articulación universal. Una vez la AMT es desbloqueada, el medio-pie se hace considerablemente menos estable, lo que causa que las articulaciones y los huesos del ante-pie estén más influenciados por las fuerzas externas y se abran vías perjudiciales para una serie de problemas (Figura 2).

Con la pérdida de la integridad de la AMT como resultado de una compensación por un equino subyacente es posible que se presente alguna de las siguientes condiciones:

  • Fuerzas que inducen al colapso del medio-pie cuando el ante-pie dorsiflexiona sobre el retro-pie
  • Un descenso del arco longitudinal medial, lo que potencialmente pone tensión sobre la fascia plantar
  • Un pie "flojo" que permite una migración anterior del primer metatarsiano, lo que puede llevar a un bloqueo del movimiento en la primera articulación metatarso-falángica. Esto produce una limitación funcional del 1º dedo (hallux limitus), que a su vez altera la marcha.
  • Con el tiempo, una AMT desbloqueada contribuye al colapso total del pie visto como un pie plano del adulto adquirido que frecuentemente se presenta como PTTD (por sus siglas en inglés).

Lo que hace la compensación en la AMT más destructiva es que se produce tarde en el ciclo de la marcha. Justo en el momento en que el pie inicia el apoyo de peso y requiere estabilidad. La AMT se abre, desbloqueando las articulaciones distales. Esto puede llegar a ser desastroso. Por ejemplo, no es raro ver un paciente con un equino y un tipo de laxitud ligamentosa que haga una pronación del pie luego del despegue del talón.

Otras Compensaciones

Si el movimiento hacia adelante de la tibia está restringido durante la ambulación, puede haber una rotación externa del pie. Esto cambia la línea normal de progresión desde el centro del pie hasta el lado medial del pie y resulta en una alteración de la marcha. En los casos de acortamiento del tríceps, el pie puede hacer una eversión según el calcáneo valgo acorta la distancia entre el origen y la inserción de los músculos. Por lo tanto, muchos pacientes que se presentan con pies planos pueden estar enmascarando un equino.

La elevación temprana del talón, vista como una "marcha de rebote," es otra compensación. La limitación del tríceps tira del talón hacia arriba prematuramente. Un paso corto, flexión prematura o la hiperextensión de la rodilla son otras vías para reducir la dorsiflexión tibial requerida, y aun así permitir al centro de masa del cuerpo moverse hacia adelante.

Un equino no compensado ocurre cuando el talón no contacta el suelo. Una familiar presentación, aunque infrecuente, es el pie equino varo. Este tipo de pie generalmente es secundario a una enfermedad neuromuscular más seria; solía ser frecuente entre los pacientes post-polio. El pie equino varo típico tiene una fija y severa flexión plantar con poco o ningún movimiento en la articulación del tobillo. Estos pacientes a menudo tienen problemas del ante-pie, incluyendo formación localizada de callosidades y tal vez metatarsalgia. Cuando el equino varo es unilateral, hay una inherente discrepancia de longitud de las extremidades inferiores que necesita ser corregida para mantener el cuadro corporal en balance.

Ortesis

Los aditamentos ortésicos pueden ser muy útiles en el manejo del equino. Lo más sencillo, una elevación en el talón que eleva el nivel del piso hasta el pie puede eliminar muchos de los efectos negativos. Sin embargo, esto también puede fomentar un acortamiento permanente del gastro-sóleo. Unas veces una elevación de altura variable en el talón, se puede emplear para proporcionar un alivio inmediato. Esto trabaja mejor con un programa integral de terapia física y estiramiento. Luego la altura de la elevación puede ser reducida con el tiempo, según el grupo muscular posterior se elongue. Las ortesis también pueden incorporar una elevación en el talón. Más importante aún, las ortesis de pie pueden dar soporte al medio-pie y proporcionar control del arco. Al influir en el tiempo, extensión y duración de la pronación, las ortesis de pie hechas a la medida, limitarán los efectos más nocivos de una AMT desbloqueada inapropiadamente. Finalmente, los pacientes necesitan usar zapatos fabricados adecuadamente. Zapatos con un contrafuerte firme y una altura de taco razonable (> de 12 mm) proporcionan la mejor combinación de soporte y flexión plantar para reducir los peores efectos del equino.

En el peor de los casos, puede ser necesario usar un AFO con tobillo sólido. Este funciona mediante la restricción del movimiento de la articulación del tobillo, uniendo directamente el pie y la parte baja de la pierna disminuyendo de esta manera las tendencias destructivas. Si los tratamientos conservadores fallan, los procedimientos quirúrgicos también están disponibles para manejar la situación. Los médicos pueden seleccionar hacer un alargamiento del tendón de Aquiles o una resección del gastrocnemio para restaurar el arco de movimiento del tobillo. En resumen, el equino es una condición de alta prevalencia y potencialmente destructiva con consecuencias severas a largo plazo para la salud del pie. Debería convertirse en un estándar para cada paciente realizar una evaluación para analizar y tratar cualquier restricción en la dorsiflexión de la articulación del tobillo.

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es el presidente y co-propietario Hersco Ortho Labs, en New York, New York. Él puede ser contactado vía e-mail en o visitando www.hersco.com

Referencia

  1. DiGiovanni, C. W, R. Kuo, N. Tejwani, R. Price, S.T. Hansen Jr., J. Cziernecki, B.J. Sangeorzan, Isolated gastrocnemius tightness. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2002; 84-A(6):962-70.


Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana